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新型农村合作医疗定点医院
发布日期:2015-10-19 字体:【
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余庆县新型农村合作医疗补偿办法

根据卫生部、财政部等五部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》(卫农卫发〔200968 号)和省、市有关指导意见,结合我县实际,特制定本办法。
第一条 参加新型农村合作医疗的人员(以下简称参合人员),必须凭农业户口簿,以户为单位自愿参加。
第二条 新型农村合作医疗资金的分配使用:
(一)从2012 1 1 日起,全县实行住院统筹(含住院分娩)+门诊统筹(含特殊慢性病门诊)+大额医疗补偿的补偿模式。往年还有结余的家庭账户可继续使用,直到用完为止。
(二)全县参合农民缴纳的参合资金和各级财政补助资金,统一作为新型农村合作医疗统筹资金。其中年度筹资总额的17%作为门诊统筹资金(含大病医疗补偿),用于参合病人在乡、村两级定点医疗机构发生的门诊费用和特殊慢性病门诊费用,以及大病医疗补偿费用;统筹资金总额的80%用于参合对象住院医药费用的统筹补偿;统筹资金总额的3%上缴省级代管风险基金。
第三条 补偿范围。新型农村合作医疗基金用于补偿参合人员因病住院发生的医疗费,包括药费、治疗费、护理费、床位费、手术费、输氧费、检查费、化验费及生化检验费、一般常规医用材料费(进口材料自付20%后按比例报销)。药费:乡(镇)、村两级医疗机构必须严格执行《国家基本药物目录》和《贵州省新农合基本用药目录(2008 年版)》;县级或县级以上医疗机构可以合并执行《贵州省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《贵州省新农合基本用药目录(2008 年版)》和《国家基本药物目录》。
以下医疗费不属补偿范围:
(一)因公受伤、医疗事故、打架斗殴、犯罪行为、酗酒闹事、他杀、他伤、吸毒、服毒、自杀(精神病人除外)、自残(精神病人除外)、性病、镶牙、输血互助金(血本可列入报销范围)、美容、整容、矫形、康复治疗、器官源、计划生育手术等。
(二)近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养磁疗等。
(三)假肢、义齿、眼镜、助听器等康复器具费用。
(四)各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。
(五)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。
(六)自请医生、自购药品(包括指名索要药品)。
(七)家庭病床费用、就诊车旅费、救护车费、体检费。
(八)住院期间的陪护费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、取暖费、空调费、一次性手术衣、一次性床单用具。
(九)非法驾驶或违反交通法规导致的交通事故、有保险赔付或有责任人承担医疗费用的交通事故。
(十)法律、法规规定应当由责任人承担医疗费用的。
(十一)出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
(十二)不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的医疗费用;
(十三)医疗收费中项目不明的其他费用。
(十四)未纳入物价政策管理的诊疗项目。
第四条 补偿依据。新型农村合作医疗补偿依据为参合人员《农村合作医疗卡》、身份证明、住院发票、定点医疗机构出具的病情证明、医疗费用清单。县、乡()级医疗机构必须为就诊参合人员提供住院费用清单及有关病情证明材料。参合人员外出务工、探亲时发生的住院医药费,凭当地医疗机构出具的疾病证明书、出院小结、费用清单、发票、住院证明及本人身份证明按规定比例进行补偿。
第五条 报销比例及限额
(一)门诊统筹补偿
满足参合农民常见病、多发病的诊治需求,以乡镇、村两级医疗机构门诊服务为主体,引导病人就近就医,扩大门诊受益面。对乡(镇)、村两级医疗机构实行金额包干、定期申报、考核支付、超支不补、结余归已,对病人实行按比例补偿封顶的方式,双向控制门诊费用的不合理增长,力求基金平衡。
1
、补偿比例及封顶线:门诊补偿不设起付线,村级补偿比例为85%、乡(镇)级为70%;年度补偿个人封顶线为80 元,家庭成员共亨。达到封顶额后,门诊就诊费用全额自付。单次门诊费用补偿封顶乡(镇)级25 元、村级20 元。
2
、为推行中医药服务,乡(镇)、村两级门诊期间使用中药治疗的,对中药费用报销比例提高5 个百分点。
3
、对肺结核患者在归口管理的定点医疗机构门诊治疗,经确诊未享受国家免费治疗项目的,不设起付线,按同级医疗机构住院统筹比例补偿。
4
、门诊手术病例:体外冲击波碎石治疗的碎石费,限额收费不得超过400 /人次(含B 超费)、输卵管通液术的手术患者,县内定点医疗机构限额收费不得超过400 /人、包皮环切手术,限额收费不得超过200 /人、门诊骨伤手术等均不设起付线按同级住院统筹报销比例给予补偿。
5
、患高血压期、脑梗塞后遗症、脑溢血后遗症、冠心病、心脏病并发心功能不全、胰岛素依赖型糖尿病、甲亢、甲减、慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性心包炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、萎缩性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性活动性肝炎、肝豆状核变性、肝硬化(肝腹水)、溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、骨性关节炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、系统性红斑狼疮、帕金森、癫痫、慢性鼻窦炎等30 种慢性病患者。凭具有诊断条件的乡(镇)级及以上医院出具的疾病诊断证明书或相关检查结果到县合管办办理慢性病审批手续。患者持新农合慢性病证及新型农村合作医疗卡在县内定点医疗机构就诊的采取当场补偿、即时结报,然后各定点医疗机构凭发票、复式处方、慢性病证复印件、报销结算单每月到县合管办复核、结算;县外就诊及各药店购药的凭复式处方、收费发票、《农村合作医疗卡》、新农合慢性病证及身份证或户口簿当月到所辖乡镇医疗机构审核报销。报销比例为实际发生费用的50%,最高不超过3000 元。
6
、门诊CT 检查、CR 检查、电子胃镜、彩超、核磁共振等大型医疗设备检查费用按50%的比例报销。在县内定点医疗机构就诊的采取当场补偿、即时结报,然后各定点医疗机构凭相关检查结果报告单、发票、报销结算单每月到县合管办复核、结算;县外就诊的报销时需提供发票、检查结果报告单到所辖乡镇卫生院审核报销。
7
、现行开展的甲状腺功能低下症和苯丙酮尿症两项新生儿疾病筛查费用,纳入新型农村合作医疗门诊全额报销。
(二)住院统筹补偿
本着小病少补,大病多补的原则,遵义市范围内实行按不同级别医院住院不同比例报销。住院实行起付线制度,乡镇级不设起付线,县级为200元,市级(含市级及市外就医)以上为400 元(起付线不列入报销范围)。
1
、报销比例:
1)在乡镇级定点医疗机构住院的,报销比例为90%。余庆县子营医院按乡镇级计算。
2)在县级定点医疗机构住院的,报销比例为70%。
3)在市级(含市级及市外就医)以上和营利性医疗机构住院的,报销比例为55%。
4)计划生育两女户独生子女户在此基础上提高10 个百分点的报销比例。
5)持有二代残疾证的一、二级残疾人在乡(镇)级住院报销比例提高10 个百分点,在县级及以上医疗机构住院的按80%的比例报销。第一次补偿后,可报销范围内自付费用超过1 万元(含1 万元)的当场实行二次补偿,报销比例为40%。全年累计补偿封顶线为8 万元。通过一、二次补偿达8 万元后,自付费用仍超过0.5 万元(含0.5 万元)的,可享受大额医疗补助。
2
、符合计划生育政策,住院平产分娩的,实行费用限额包干,降消项目同合医基金捆绑使用,乡镇级及县外600 /人、县妇幼保健站800 /人、县级900 /人(其中均含降消项目400 元);对单纯性剖宫产、病理性产科住院分娩的先扣除降消项目补助的400 元后,按同级住院统筹补偿比例执行;对出生42 天以内的婴幼儿,因病住院治疗,可以用参合父(母)亲的名义给予补偿(以出生医学证明为准)。

3、保底补偿。参合农民单次住院实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于40%的,则按照40%的保底补偿比例给予补偿。
4
、按照《遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》(遵府办法[2008]157 号)规定,同时参加两种政府举办的医疗保险的农民工和在校学生,可享受两种补偿。新农合管理机构办理时,仅对补偿后的余额进行审核补偿
5
、鼓励开展中医药服务,住院期间使用中药汤剂的,对中药汤剂费用报销比例提高10 个百分点。同时将中医特色诊疗项目纳入报销范围(见附表)。
6
、享受国家免费政策治疗的白内障复明手术患者,仅对自付费用进行补偿,不设起付线,按县级报销比例补偿。
7
、为了更好地保障残疾人的基本康复需求,提高基本医疗保障水平,将残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能训练、日常生活能力评定9 项医疗康复项目纳入新农合报销,按同级医疗机构住院报销比例补偿。(见附表)
8
、参合精神病患者在余庆县精神病康复中心治疗,新型农村合作医疗按每住院一个月给予报销490 元。
(三)大额医疗费用补偿:
1
、大额门诊补偿。对恶性肿瘤放化疗、肾病综合症、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、重症肌无力、器官移植抗排异治疗等特殊病种的大额门诊治疗、用药费用,不设起付线,凭发票、医疗机构出具的病历、疾病证明书、费用清单、《农村合作医疗卡》及个人有效证件到所属乡镇医疗机构审核补偿,补偿比例按70%计算。
2
、大额住院补偿。对本条上款所列特殊疾病以及其他重大疾病患者在扣除年累计报销达8 万元后,个人承担费用在0.5 万元以上1.5 万元以内的,按40%给予补偿;1.5 万元以上2.5 万元以内的,按50%给予补偿;2.5万元以上3.5 万元以内的,按60%给予补偿;3.5 万元以上4.5 万元以内的,按70%给予补偿;4.5 万元以上的,按80%给予补偿。
第六条 转诊。实行层层转诊,双向转诊制度。为保证参合农民病情得到早诊断、早治疗和有效治疗,任何医疗机构不得故意滞留不能处置的病人,不得拖延向上级医疗机构转诊的时间而延误疾病诊治。上级医院确诊后,下级医院能治疗的,将诊查结果及相关检查交给患者转到下级医院治疗。参合农民在遵义市范围内可以自主选择县、乡级定点医疗机构就诊住院,无需办理任何转诊手续。
第七条 补偿程序。
(一)门诊费用补偿程序:
1
、参合农民在乡镇、村级定点医疗机构发生的门诊医药费用,由信息系统直接审核报销。报销金额由乡镇、村级定点医疗机构先垫付给参合农民。村卫生室当月结算报表由乡镇合管办打印、审核,卫生院防保组复核,分管副院长审核签字后,交县合管办审核无误后给予拔付。门诊日志、处方必须专柜单独存放,县合管办要加大监督检查和考核力度。
2
、门诊费用支付方式。原则上按总额预算、分期支付、绩效考核的方式,向定点医疗机构支付门诊统筹费用。支付前,对定点医疗机构的用药和收费、服务规范和医疗质量等方面进行检查和评估。
(二)住院费用补偿程序:
1
、参合农民在县内定点医疗机构住院,出院结算时由微机信息系统直接审核报销。报销金额由定点医疗机构先垫付给参合农民,然后定点医疗机构经县合管办审核后,予以支付。病案、病历必须专柜单独存放,县合管办要加大监督检查和考核力度。
2
、县境外医疗机构住院的参合农民,出院后凭住院发票、疾病证明书、出院小结,费用清单、《农村合作医疗卡》及个人有效证件交到所属乡镇医疗机构审核兑现报销。但在遵义医学院附属医院、遵义医院、贵州航天医院、遵义同济医院、遵义视康眼科医疗住院治疗的,需办理转院审批手续,患者出院时直接在所属医院审核报销补偿,未办理转院手续,降低10个百分点审核报销。

3、大额医疗补偿由患者提出书面申请,并提供每次住院发票、疾病证明书、出院小结、合作医疗报销单等复印件,经乡镇合管办核对后,由县合管办审核批准,同时录入新型农村合作医疗微机管理系统。
第八条 在参合年度统筹医疗基金基本平衡的前提下,若有结余,转入下一年度滚动使用。
第九条 各定点医疗机构必须张榜公布新型农村合作医疗基本用药目录,以接受监督。


第十条 附则


(一)原《余庆县新型农村合作医疗补偿办法(试行)》及相关补充文件自行废止。
(二)本办法由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
(三)本办法自2012 1 1 日起执行。

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